保險索償投訴局去年新增535宗投訴個案，創五年新高，逾兩成涉保單條款詮譯。有危疾保險投保人，確診患心肌梗塞和腦炎，卻被指病況不符保單的疾病定義被拒賠，投訴後才分別獲55萬及70萬元賠償。
一名危疾保險投保人，確診患無Q波型心肌梗塞，生物報告顯示其心肌酵素水平沒有大幅增加，保險公司指其情況不符保單內「心肌梗塞」診斷準則，因條款訂明須符合曾有胸痛、最近心電圖轉變、以及心肌酵素大幅上升全部三個條件。
投訴人雖有胸痛、新近心電圖出現轉變，惟心肌酵素指標僅由正常等於或少於0.30ug/l，微升至0.31ug/l，保險公司認為未能視作心肌酵素大幅水平。投保人其後由主診醫生處獲悉，心肌酵素指數會時升時降，求診時不一定是高水平。
投訴局接獲個案後，認為保單沒有清晰及具體訂明「心肌酵素大幅上升」定義，主診醫生亦已確定投保人患上心肌梗塞，故裁定投訴人可獲近55萬危疾賠償。
醫生：病徵要求 已達危險關頭
心臟科專科醫生何鴻光指，以上三項標準是10、20年前的標準，已不合時宜，而心肌酵素指數高，已顯示病情很嚴重快致命，「即心臟已霉到穿窿，心臟內的細胞流出來。」
何又說，大部分病人如有輕微心臟病病徵，會一早求醫，故心肌酵素不會很高，「危疾保險是死到臨頭才給錢的保險，所保的疾病，保單定義的病徵，到病發時已達危險關頭，分分鐘奪命。」
另一個案涉及一名投保人患上腦炎的七歲兒子，保險公司亦以保單條款指腦炎是定義為因嚴重腦物質炎症而導致嚴重永久性神經虧損，且必須獲腦神經病科學顧問確診，並證明永久性神經虧損已持續不少於四星期。
科技發展快 疾病定義適時更新
保險公司指受保人09年7月所有病理檢查包括磁力共振影像及腦脊液化驗的結果均屬正常，沒有任何嚴重腦物質炎症病徵或症狀，即使投訴人其後向保險公司上訴及提交醫療報告，顯示受保人病徵與腦炎併發症脗合及有永久性神經功能缺損，但保險公司堅持未符保單的腦炎定義拒賠。
投保人投訴後，投訴局認為投保人的臨床證據足以確定患有腦物炎症，並導致嚴重永久性神經虧損，後雙方和解，投保人獲賠近70萬元。
保險業聯會醫療保險協會主席蔡靈芝表示，危疾保險的疾病定義，是再保險公司根據各疾病的醫療研究作出的標準定義，但同意醫療科技發展快速，部分疾病定義會根據醫療發展而更新，並適用於舊有客戶保單。她建議投保人要細閱保單條文及向保險經紀徵詢意見。
消委會提醒 細心閱條款免理虧
消委會提醒巿民，購買保險時要細心閱讀條款及向保險經紀問清楚內容，以免索償時理虧。
入院是否緊急影響大
涉保單條款詮釋的投訴中，不少為醫療索賠，帶出醫療需要究竟由醫生還是保險公司決定的爭拗。
有投保人持續胸痛，入院作心臟斷層掃描、X光等檢查，最終診斷為肋軟骨炎。但保險公司指有關檢查可於化驗所進行，拒絕賠償。不過，主診醫生指胸口劇痛屬緊急情況，有迫切需要住院，最終獲投訴委員會裁決個案有醫療需要，投訴人獲賠10,800元住院費用。
保險索償投訴委員會主席徐福燊指出，「醫療需要」是考慮投保人入院是否屬緊急性質，及住院期間所做的診斷性檢查能否在門診進行等。他鼓勵保險公司採用清晰、明確及可量化的診斷準則。
美容院切疣 拒絕賠償
在美容院做手術，可否索取保險賠償？有投保人往美容中心做切疣手術，向保險公司索償時，鑑於手術於門診進行，且沒有涉及醫院收費而被拒賠。
但投訴人辯稱，美容中心有皮膚專科醫生全職值班，保單的手術賠償表亦訂明「良性或表皮性腫瘤及囊腫或膿腫－－不須留院治療」的切除手術可獲賠償。投訴人其後經保險索償投訴局，轉交由全港保險公司選出的三名名譽顧問審理，全均認為投訴人有需要做手術，認為保險公司應通融處理賠償，最終投訴人獲賠9,400元的手術費用。
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